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別府市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業に係る指定事業者第1号通所事業に係る必要な書類

指定申請に必要な書類

書類の名称等 PDF Excel Word
別府市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業に係る指定申請書(様式第1号) PDF - Word
第1号通所事業の指定に係る記載事項(付表2) PDF Excel -
第1号通所事業の指定に係る記載事項(2単位目以降)(付表2(別紙))
※該当しない場合は不要
PDF Excel -
第1号通所事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表2-2)
※該当しない場合は不要
PDF Excel -
指定申請に係る添付書類一覧 PDF - Word
添付書類 参照

指定更新に必要な書類

書類の名称等 PDF Excel Word
別府市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業に係る指定更新申請書(様式第5号) PDF - Word
第1号通所事業の指定に係る記載事項(付表2) PDF Excel -
第1号通所事業の指定に係る記載事項(2単位目以降)(付表2(別紙))
※該当しない場合は不要
PDF Excel -
第1号通所事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(付表2-2)
※該当しない場合は不要
PDF Excel -
更新申請に係る添付書類一覧 PDF - Word
添付書類 参照

その他の届

書類の名称等 PDF Word
第1号事業変更届出書(様式第2号) PDF Word
第1号事業廃止(休止)届出書(様式第3号) PDF Word
第1号事業再開届出書(様式第4号) PDF Word

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届

書類の名称等 PDF Excel
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(指定事業者用)別紙19 PDF Excel
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(保険者独自サービス)別紙1-4 PDF Excel
添付書類 参照

新規指定・指定更新に必要な添付書類一覧

番号 書類の名称等 様式 PDF Excel Word 摘要 訪問介護相当サービス 訪問型サービスA
1 申請者の定款、寄付行為及びその登記事項証明書又は条例等 - - - - ①当該事業を実施する旨記載された定款、寄付行為等の写し及びその現在事項全部証明書の原本を提出してください。
②条例にあっては、公布したものの写しを添付してください。
〇※
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1-2 PDF Excel - 参考様式1-2及びその記載例を参照のうえ、「単位ごとに」作成してください(事業開始日又は更新の日から4週間分)
※「単位」とは、「サービス提供が同時に一又は複数の利用者に対して一体的に行なわれるもの」をいいます(平成11年厚生省令第37合第93条第5項、平成11年老企第25号 六1(1)①イロ 参照
〇※
3 事業所に係る組織体制図 参考様式2 PDF Excel - 参考様式2を参照のうえ、同一法人内のサービス事業所等の間での従業者の兼務の状況がわかるように作成してください。 〇※
4 事業所の管理者の経歴 参考様式3 PDF Excel - 参考様式3を参照のうえ、作成してください。 〇※
5 事業所の従業者の資格を有することを証明する書類 - - - - ①生活相談員について、社会福祉主事任用資格を有する者(大学において大臣指定社会福祉科目を修めて卒業した者、社会福祉士、精神保健福祉士、大臣指定の養成機関又は講習会の課程修了者等)、介護支援専門員又は社会福祉施設長資格認定講習会修了者であることを証する書類の写しを添付してください。
②看護職員について、看護師又は准看護師免許証の写しを添付してください。
③機能訓練指導員について、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護師、准看護師、柔道整腹師又はあん摩マッサージ指圧師の資格を有することを証する書類の写しを添付してください。
(婚姻等で現状の姓と異なる場合は改姓したことを証する資料の写しも必要です)
〇※
6 事業所の平面図、位置図、賃貸借契約書等 参考様式4 PDF Excel - 参考様式4を参照のうえ事業所の用途及び面積を明示した平面図を添付してください。
②他の事業所と同一の事務室である場合は、①の図面上、第1号通所事業を行うための区画を明確にしてください。
③法人が施設を所有している場合は参考様式5を参照のうえ、その旨を証する書類、施設を借りている場合は、賃貸借契約書の写しを添付してください。
④事業所の位置がわかる書類(住宅地図で可)を添付してください。
〇※
参考様式5 PDF - Word
7 写真 - - - - 事業所の外観、各室等(特に設備基準に規定している部屋、非常災害設備等、衛生設備及び掲示板)ごとに撮影してください。(利用の用に供しない部分は必要ありません。
(写真に番号を付し、平面図に写真番号と撮影方向を記載すること 例:①→)
〇※
8 事業所の設備の概要 参考様式6 PDF Excel - 参考様式6を参照のうえ事業所における設備の概要を作成してください。
平面図の余白に記入しても可
〇※
9 消防法の検査済証等 - - - - 消防法に基づく検査済証又は消防法令適合通知書の写しを添付してください。 〇※
10 運営規程 - - - - 運営規程
運営規程において定めるべき事項
1)事業の目的及び運営の方針
2)従業者の職種、員数及び職務の内容
3)営業日及び営業時間
4)通所型サービスの利用定員
5)通所型サービスの内容及び利用料その他費用の額
6)通常の事業の実施地域
7)サービス利用に当たっての留意事項
8)緊急時等における対応方法
9)非常災害対策
10)苦情処理に関する事項
11)虐待防止に関する事項
12)その他運営に関する重要事項
〇※
11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式7 PDF Excel - 参考様式7を参照のうえ次の事項等を記載した書類を作成してください。
1)利用者等からの相談又は苦情に対応する常設の窓口(連絡先)、担当者の設置
2)円滑かつ迅速に苦情処理等を行なうための体制・手順
3)その他の参考事項
〇※
12 当該申請に係る資産の状況 参考様式8 PDF Excel - 原則として、法人の直近の決算書(貸借対照表。損益計算書)を添付してください。決算書がない場合は、事業計画書
参考様式8)を添付してください。
〇※
13 誓約書 参考様式9 PDF - Word ①法第115条の45の5第2項に該当しないことを誓約する書面(参考様式9
②暴力団排除に係る誓約書(参考様式10
〇※
参考様式10 PDF - Word
14 役員・管理者名簿 参考様式11 PDF Excel - 参考様式11を参照のうえ法人の役員(業務を執行する社員等及びこれと同等の支配力を有すると認められる者を含む。)全員と申請を行う事業所の管理者について記載し、各役員の個人印を押印してください。 〇※
15 法人における市税の納税証明書 - - - - 市税全部(市民税(従業員の特別徴収分)、固定資産税、軽自動車税、法人市民税等)の最新の納税証明書の原本を提出してください。 〇※
16 第1号事業支給費の請求に関する事項 別紙19 PDF Excel - ①介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(指定事業者用)別紙19
②介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(保険者独自サービス)別紙1-4
③添付書類(こちらを参照
〇※
別紙1-4 PDF Excel -
17 指定介護機関(生活保護のみなし指定にかかる確認書) 確認書 PDF - Word 指定介護機関のみなし指定の要否を記入してください
(新規指定時のみ)
〇※

※通所介護相当サービスと通所型サービスAを一体的に提供する場合において、内容が共通の場合は省略可

「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」の届出にかかる添付書類一覧

提供サービス 加算等 加算等の種類 添付書類 様式 PDF Excel
A6 通所介護相当サービス 加算 若年性認知症利用者受入加算 添付なし -
生活機能向上グループ活動加算 添付なし -
運動器機能向上体制加算 ①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-2)※機能訓練指導員の配置状況がわかるように記載してください。
②機能訓練指導員の資格を証する書類の写し
参考様式1-2 PDF Excel
栄養改善体制加算 ①従業者の勤務の体制及び勤務携帯一覧表(参考様式1-2)※管理栄養士の配置状況がわかるように記載してください。
②管理栄養士の資格を証する書類の写し
口腔機能向上体制加算 ①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-2)※言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の配置状況がわかるように記載してください。
②言語聴覚士、歯科衛生士、看護師又は准看護師の資格を証する書類の写し
選択的サービス複数実施加算 添付なし -
事業所評価加算(申出)の有無 添付なし -
サービス提供体制強化加算 ①サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス(独自))(別紙22
②サービス提供体制加算に関する確認書(別紙22付表
③従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-2)※介護福祉士の資格を証する書類の写し(加算Iの場合)
別紙22 PDF Excel
別紙22付表 PDF Excel
参考様式1-2 PDF Excel
介護職員処遇改善加算 別途お問合せください。 -
減算 職員の欠員による減算
①人員欠如(看護職員又は介護職員)となった場合
添付なし -
2人員欠如(看護職員又は介護職員)が解消された場合 ①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1-2)※看護職員の人員要件が解消された場合は看護職員の資格を証する書類の写し 参考様式1-2 PDF Excel
割引 基準よりも低い費用の額でサービスを提供 ①介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について(別紙20 別紙20 PDF Excel
A7 通所型サービスA 割引 基準よりも低い費用の額でサービスを提供 ①介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について(別紙20

お問い合わせ

介護保険課 介護保険給付係

〒874-8511 別府市上野口町1番15号 (市庁舎1F)

電話:0977-21-1463

Eメール:info-kaigo@city.beppu.lg.jp

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別府市役所 代表電話 0977-21-1111
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