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別府市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業に係る指定事業者第1号通所事業に係る必要な書類

2024年7月1日更新

指定申請に必要な書類

書類の名称等 PDF Excel
指定申請書（別紙様式第三号（四）） PDF [152KB] Excel [35KB]
通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項（付表第三号（二）） PDF [324KB] Excel [50KB]
通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト（付表第三号（二）） PDF [42KB] Excel [26KB]
添付書類 参照

指定更新に必要な書類

書類の名称等 PDF Excel
指定更新申請書（別紙様式第三号（五）） PDF [128KB] Excel [30KB]
通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項（付表第三号（二）） PDF [324KB] Excel [50KB]
通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト（付表第三号（二）） PDF [42KB] Excel [26KB]
添付書類 参照

その他の届

書類の名称等 PDF Excel
変更届出書（別紙様式第三号（一）） PDF [108KB] Excel [23KB]
廃止・休止届出書（別紙様式第三号（三）） PDF [84KB] Excel [24KB]
再開届出書（別紙様式第三号（二）） PDF [62KB] Excel [21KB]

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届

書類の名称等 PDF Excel
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（別紙50） PDF [48KB] Excel [19KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4-2） PDF [71KB] Excel [28KB]

新規指定・指定更新に必要な添付書類一覧

番号 書類の名称等 様式 PDF Excel Word 摘要 訪問介護相当サービス 訪問型サービスA
1 申請者の登記事項証明書又は条例等 - - - - ①当該事業を実施する旨記載された履歴事項全部証明書の原本 を提出してください。
②条例にあっては、公布したものの写しを添付してください。		 〇 〇※
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 標準様式1 PDF [2MB] Excel [241KB] - 標準様式1及びその記載例を参照のうえ、作成してください。（事業開始日又は指定更新の日から4週間分） 〇 〇※
3 事業所の従業者の資格を有することを証明する書類 - - - - ①生活相談員について、社会福祉主事任用資格を有する者（大学において大臣指定社会福祉科目を修めて卒業した者、社会福祉士、精神保健福祉士、大臣指定の養成機関又は講習会の課程修了者等）、介護支援専門員又は社会福祉施設長資格認定講習会修了者であることを証する書類の写しを添付してください。
②看護職員について、看護師又は准看護師免許証の写しを添付してください。
③機能訓練指導員について、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護師、准看護師、柔道整腹師又はあん摩マッサージ指圧師の資格を有することを証する書類の写しを添付してください。
（婚姻等で現状の姓と異なる場合は改姓したことを証する資料の写しも必要です）		 〇 〇※
4 事業所の平面図 標準様式2 PDF [57KB] Excel [11KB] - ①標準様式2を参照のうえ事業所の用途及び面積を明示した平面図を添付してください。
②他の事業所と同一の事務室である場合は、①の画面上、第1号通所事業を行うための区画を明確にしてください。		 〇 〇※
5 事業所の設備の概要 標準様式3 PDF [58KB] Excel [12KB] - 標準様式3を参照のうえ事業所における設備の概要を作成してください。 〇 〇※
6 運営規程 - - - - 運営規程
運営規程において定めるべき事項
1）事業の目的及び運営の方針
2）従業者の職種、員数及び職務の内容
3）営業日及び営業時間
4）通所型サービスの利用定員
5）通所型サービスの内容及び利用料その他費用の額
6）通常の事業の実施地域
7）サービス利用に当たっての留意事項
8）緊急時等における対応方法
9）非常災害対策
10）苦情処理に関する事項
11）虐待防止に関する事項
12）業務継続計画の策定等
13）感染症の発生及びまん延等の防止
14）その他運営に関する重要事項
 〇 〇※
7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 標準様式4 PDF [49KB] Excel [10KB] - 標準様式4を参照のうえ次の事項等を記載した書類を作成してください。
1）利用者等からの相談又は苦情に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置
2）円滑かつ迅速に苦情処理等を行なうための体制・手順
3）その他の参考事項		 〇 〇※
8 誓約書 標準様式5 PDF [79KB] Excel [12KB] - ①法第115条の45の5第2項に該当しないことを誓約する書面（標準様式5）
②暴力団排除に係る誓約書（参考様式10）		 〇 〇※
参考様式10 PDF [118KB] - Word [36KB]
9 第1号事業支給費の請求に関する事項 別紙50 PDF [48KB] Excel [19KB] - ①介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>別紙50
②介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 別紙1-4-2		 〇 〇※
別紙1-4-2 PDF [71KB] Excel [28KB] -

※通所介護相当サービスと通所型サービスAを一体的に提供する場合において、内容が共通の場合は省略可

お問い合わせ

高齢者福祉課　介護保険給付係

〒874-8511 別府市上野口町1番15号 （市庁舎1F）

電話：0977-21-1463

Eメール：info-kaigo@city.beppu.lg.jp

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