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障害福祉サービス事業所向け

  1. 障害福祉サービス等の申請書等
  2. 指定特定相談支援事業所・指定障害児相談支援事業者関係
  3. 障害福祉サービス・障害児通所支援事業者報告書・請求関係
  4. 移動支援・日中一時支援事業者関係

1. 障害福祉サービス等の申請書等

書類の名称等 PDF Excel 記入例
介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費・計画相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 PDF Excel PDF
世帯状況・収入等申告書兼調査同意書 PDF Excel PDF
認定調査等のための確認事項 PDF Excel PDF
計画相談支援依頼(変更)届出書 PDF Excel PDF
介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 PDF Excel PDF
障害児通所給付費・障害児相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 PDF Excel PDF
障害児相談支援依頼(変更)届出書 PDF Excel PDF
障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 PDF Excel PDF
申請内容変更届出書 PDF Excel PDF
受給者証再交付申請書 PDF Excel PDF
別府市移動支援事業利用申請書 PDF Excel PDF
別府市日中一時支援事業利用申請書 PDF Excel PDF
利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 PDF Excel PDF
児童調査票 PDF Excel PDF

2. 指定特定相談支援事業者・指定障害児相談支援事業者関係

書類の名称等 PDF Excel 記入例
別府市計画相談支援マニュアル(平成29年12月版) PDF - -
平成30年度報酬改定内容について(計画相談支援・障害児相談支援) PDF - -
契約内容報告書(計画相談支援・障害児相談支援) PDF Excel PDF

3. 障害福祉サービス事業者報告書・請求関係

書類の名称等 PDF Excel 記入例
契約内容(受給者証記載事項)報告書(計画相談支援・障害児相談支援以外) PDF Excel PDF
過誤申立書 PDF Excel PDF
施設外就労に関する報告書 PDF Excel PDF
入所者の入退院等に関する報告書 PDF Excel PDF
療養食加算申請書 PDF Excel PDF

4. 移動支援・日中一時支援事業者関係

移動支援事業、日中一時支援事業のサービスの提供を希望する事業者の方は障害福祉課へご相談ください。

契約関係書類

書類の名称等 PDF Excel 記入例
委任状(移動支援) PDF Excel PDF
委任状(日中一時支援) PDF Excel PDF
誓約書(移動支援・日中一時支援) PDF Excel PDF
契約内容変更届(移動支援) PDF Excel PDF
契約内容変更届(日中一時支援) PDF Excel PDF

請求関係書類

書類の名称等 PDF Excel 記入例
移動支援事業委託費請求の留意事項について
(令和3年9月27日付事務連絡)
PDF - -
日中一時支援事業委託費請求の留意事項について
(令和3年9月27日付事務連絡)
PDF - -
請求書(移動支援・日中一時支援) PDF Excel PDF
明細書(移動支援・日中一時支援) PDF Excel PDF
実績記録票(移動支援) PDF Excel PDF
実績記録票(日中一時支援) PDF Excel PDF
過誤調整用請求額内訳書(移動支援・日中一時支援) PDF Excel PDF

お問い合わせ

障害福祉課 

〒874-8511 別府市上野口町1番15号 (市庁舎1F)

電話:0977-21-1413

Eメール:haw-hw@city.beppu.lg.jp

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