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別府市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業に係る指定事業者第1号訪問事業に係る必要な書類

2024年4月1日更新

指定申請に必要な書類

書類の名称等 PDF Excel Word
別府市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業に係る指定申請書（様式第1号） PDF - Word
第1号訪問事業の指定に係る記載事項（付表1） PDF Excel -
指定申請に係る添付書類一覧 PDF - Word
添付書類 参照

指定更新に必要な書類

書類の名称等 PDF Excel Word
別府市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業に係る指定更新申請書（様式第5号） PDF - Word
第1号訪問事業の指定に係る記載事項（付表1） PDF Excel -
更新申請に係る添付書類一覧 PDF - Word
添付書類 参照

その他の届

書類の名称等 PDF Word
第1号事業変更届出書（様式第2号） PDF Word
第1号事業廃止（休止）届出書（様式第3号） PDF Word
第1号事業再開届出書（様式第4号） PDF Word

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届

書類の名称等 PDF Excel
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）別紙19 PDF Excel
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（保険者独自サービス）別紙1-4 PDF Excel
添付書類 参照

新規指定・指定更新に必要な添付書類一覧

番号 書類の名称等 様式 PDF Excel Word 摘要 訪問介護相当サービス 訪問型サービスA
1 申請者の定款、寄付行為及びその登記事項証明書又は条例等 - - - - ①当該事業を実施する旨記載された定款、寄付行為等の写し及びその現在事項全部証明書の原本を提出してください。
②条例にあっては、公布したものの写しを添付してください。 		〇 〇※
2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1 PDF Excel - 参考様式1及びその記載例を参照のうえ、作成してください（事業開始日又は更新の日から4週間分） 〇 〇※
3 事業所に係る組織体制図 参考様式2 PDF Excel - 参考様式2を参照のうえ、同一法人内のサービス事業所等の間での従業者の兼務の状況がわかるように作成してください。 〇 〇※
4 サービス提供責任者の経歴 参考様式3 PDF Excel - 参考様式3を参照のうえ、作成してください。 〇 〇※
5 訪問介護員等の資格を有することを証明する書類 - - - - 事業所の訪問介護員等について、介護福祉士登録証、介護職員基礎研修、訪問介護員用性研修1～2級課程の修了者証等の写しを添付してください。（婚姻等で現状の姓と異なる場合は改姓したことを証する資料の写しも必要です） 〇 〇※
6 事業所の平面図、位置図、写真、賃貸借契約書等 参考様式4 PDF Excel - ①参考様式4を参照のうえ事業所の用途及び面積を明示した平面図と、外観と各部屋・設備の写真（写真に番号を付し、平面図に写真番号と撮影方向を記載すること 例：①→）を添付してください。
②他の事業所と同一の事務室である場合は、①の図面上、第1号訪問事業を行うための区画を明確にしてください。
③法人が施設を所有している場合は参考様式5を参照のうえ、その旨を証する書類、施設を借りている場合は、賃貸借契約書の写しを添付してください。
④事業所の位置がわかる書類（住宅地図で可）を添付してください。
〇 〇※
参考様式5 PDF - Word
7 運営規程 - - - - 運営規程
運営規程において定めるべき事項
1）事業の目的及び運営の方針
2）従業者の職種、員数及び職務の内容
3）営業日及び営業時間
4）訪問型サービスの内容及び利用料その他費用の額
5）通常の事業の実施地域
6）緊急時等における対応方法
7）苦情処理に関する事項
8）虐待防止に関する事項
9）その他運営に関する重要事項		 〇 〇※
8 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式7 PDF Excel - 参考様式7を参照のうえ次の事項等を記載した書類を作成してください。
1）利用者等からの相談又は苦情に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置
2）円滑かつ迅速に苦情処理等を行なうための体制・手順
3）その他の参考事項		 〇 〇※
9 申請する事業所所在地以外の場所で、当該事業所の一部として使用される事務所に係る名称、所在地等 - - - - 該当する事務所がある場合のみ次の事項を確認できる書類を添付してください。
1）当該事務所の名称、所在地、連絡先、勤務する従業者等
2）申請に係る事業所と当該事務所が一体的に運用されていることがわかる書類（事業所全体の組織図、連絡体制等）		 〇 〇※
10 誓約書 参考様式9 PDF - Word ①法第115条の45の5第2項に該当しないことを誓約する書面（参考様式9）
②暴力団排除に係る誓約書（参考様式10）		 〇 〇※
参考様式10 PDF - Word
11 法人における市税の納税証明書 - - - - 市税全部（市民税（従業員の特別徴収分）、固定資産税、軽自動車税、法人市民税等）の最新の納税証明書の原本を提出してください。 〇 〇※
12 第1号事業支給費の請求に関する事項 別紙19 PDF Excel - ①介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）別紙19
②介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（保険者独自サービス）別紙1-4
③添付書類（こちらを参照）
〇 〇※
別紙1-4 PDF Excel -
13 指定介護機関（生活保護のみなし指定にかかる確認書） 確認書 PDF - Word 指定介護機関のみなし指定の要否を記入してください
（新規指定時のみ）		 〇 〇※

「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」の届出にかかる添付書類一覧

提供サービス 加算等 加算等の種類 添付書類 様式 PDF Excel
A2 訪問介護相当サービス 加算 特別地域加算 別途お問合せください。 -
中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）
中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）
処遇改善加算
減算 サービス提供責任者体制の減算 ①サービス提供責任者の減算に関する届出書
（別紙21）
②他の訪問介護相当サービス事業所の出張所等に移行する計画を記載した書面		 別紙21 PDF Excel
割引 基準よりも低い費用の額でサービスを提供 ①介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（別紙20） 別紙20 PDF Excel
A3 訪問型サービスＡ 割引 基準よりも低い費用の額でサービスを提供 ①介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（別紙20）

お問い合わせ

高齢者福祉課　介護保険給付係

〒874-8511 別府市上野口町1番15号 （市庁舎1F）

電話：0977-21-1463

Eメール：info-kaigo@city.beppu.lg.jp

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