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生活

自立支援医療(精神通院)申請

自立支援医療(精神通院受給者証)をご確認ください。

(2年目)となっている方は、再認定申請の際、診断書を添付してください。

申請に必要な様式

  PDF 記載説明
自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書 PDF PDF
診断書(精神通院医療用)
所得・税額調査同意書 PDF
自立支援医療受給者証等記載事項変更届・再交付申請書(精神通院) PDF
委任状 PDF

お問い合わせ

障害福祉課 

〒874-8511 別府市上野口町1番15号 (市庁舎1F)

電話:0977-21-1413

Eメール:haw-hw@city.beppu.lg.jp

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別府市役所 TEL. 0977-21-1111
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